整合門診(15 億/3 years) 基層家醫(83 億/9 years) 成效有限?!!

醫改會公布老人家屬陪同就醫 5 大辛酸 台灣老年人已占總人口 11.2%，老人的健保支出高達總醫療費用的三分之一，是醫療利用的首要族群，生病就醫已成為老人與家庭的沉重負擔。醫改會九月份在前瞻文教基金會、聯合勸募贊助下，委託台灣指標民調公司，針對全台 22 縣市隨機抽樣電訪 1,004 位老人家屬陪同就醫的經驗 [1]。調查發現家屬在陪同長輩就醫過程經歷各種辛酸，其中最嚴重的五項分別是：重複用藥真藥命（68.4%）、耗時費力陪病難（58%）、老人吃藥常搞錯（38.9%）、多科看診困擾多（36.1%）、自費項目霧煞煞（31.9%）（附件一）。

健保三年砸 15 億試辦整合門診　照護不到 7% 老人 醫改會執行長劉淑瓊表示，長者常因合併多種疾病 [2]，經常得多科看診，調查顯示將近六成（58%）的家屬對此要花很多時間與精神感到困擾。然而檢視國外經驗，先進各國早已針對老人有多種慢性病的特殊健康照護需求，展開「以老人為中心」的整合照護服務，有效協助長者控制疾病、促進健康與生活品質。反觀台灣，衛福部自 98 年底迄 101 年底，總計編了約 15 億經費辦理「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」卻只照護約 17 萬老人，換算下來照護不到全台 7% 的老年人口 [3]，可說是杯水車薪。劉淑瓊批評，該計畫標榜要解決多重醫療需求問題，但實際收案服務對象卻有高達七成僅有一種慢性病的病患（佔67%），可謂本末倒置！！而醫改會的委託調查也顯示，這項計畫試辦多年竟只有一成八老人家屬知道可利用整合門診，更令人訝異的是本島的彰化縣、台東縣、高雄市、基隆市、新竹縣與台南市等地區，超過八成五以上的家屬不知可利用這項服務來解決老人多科看診、重複用藥的痛苦。加上目前政策未限制整合門診執行的模式，任由各醫院自由發揮 [4]，有醫院竟只利用資訊系統整合各科門診時間，缺乏多科共同照護以進行實質整合，對照護對象的幫助有限。

基層家醫九年花 83 億　老人家屬不知用 另一項健保署宣稱可以發揮第一線整合照護功能、回應高齡化社會醫療需求的「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」，截至 101 年已經推動九年，總計編了 83 億經費，但醫改會民調發現竟只有不到兩成（17.8%）的老人家屬知道有這項服務；而健保署的資料也顯示，101 年家醫計畫照護全台灣不到 8% 的人口，而照護對象中，長者不到兩成（17%）。對於家醫計畫無法回應老人在地老化的殷切需求，以及只有四分之一的診所加入提供服務，健保署卻宣稱是因為民眾沒有需求而影響市場供給，劉淑瓊表示明明是政策推廣不力，竟還賴給民眾，這種態度實在令人不敢茍同！

重複用藥傷害大　苦等藥歷檔把關 醫改會的委託調查發現高達近七成（68.4%）的家屬對於長輩因為多科重複開藥而吃太多種藥感到擔憂，讓高齡病家最為辛酸。本次民調也顯示，雖然全國病安計畫與醫院評鑑都要求看診時醫護人員都要詢問或要求提供最近的用藥資料，但仍有二成的家屬表示從未遇過，每四位高齡病家僅有一位表示醫護人員每次都會詢問確認。在現行沒有完整的健保藥歷資訊系統可供查詢下，醫護人員如果沒有每次詢問把關，實在令人擔憂。調查也顯示仍有 6% 的高齡病家無法回答或提供最近用藥內容。因此，醫改會董事長劉梅君也提醒，避免重複用藥，除了靠醫護人員查詢與病家主動提供外，更要靠健保藥歷系統共同把關，才能真正落實「一問二查三登錄四傳遞」等層層把關以避免藥命的危機！至於目前健保 IC 卡用藥登錄與查詢推行多年卻成效不彰，讓高齡病家感到擔憂，劉梅君批評健保署難辭其咎，民調已顯示九成二的高齡病家都支持建置雲端藥歷，健保署不應再以醫院怕麻煩或民眾反對等理由藉故延宕！

醫改會呼籲邱文達部長：解決就醫辛酸，才能提升幸福指數！ 近年先進各國面對高齡「銀色風暴」襲捲，莫不積極檢討並佈署周全的健康照護體制，人口老化速度名列世界前茅的台灣，衛福部竟然只用幾項試辦計畫虛應了事，缺乏對整體高齡醫療環境進行前瞻性的通盤規劃，以致「老人生病痛，家屬陪醫苦」、「老人生病，全家都痛苦」！面對老人與家屬奔波多科看診、重複用藥之苦，醫改會建議家屬可參考「陪同長輩就醫撇步」（附件二）尋找適合的醫療資源，劉梅君進一步呼籲衛福部與健保署應積極推動以下政策，才能增進高齡家庭的幸福指數！一、優先將患有多重疾病的長者納入家醫計畫與整合門診的照護對象，並研訂品質監測指標與落實資訊公開；同時改善支付制度以推廣醫療院所提供實質的整合式照護服務，才能真正做到全「人」照護，而非全「器官」照護。 二、儘速讓測試建置中的「健保雲端藥歷系統」正式上路，強制各院所加入使用藥歷系統，並嚴格要求各院所落實維護病人用藥安全，建議第一階段優先以 75 歲以上多重疾病老人為照護對象，並漸進式納入其他高齡人口，既可化解長者與家屬的就醫用藥困境，也能幫助醫護人員更有效率地提供服務。

補充參考國外資料 註： [1] 在 95% 信心水準下，抽樣誤差為正負 3%。 [2] 根據國健局 2007 年調查，台灣有七成老年人患有有兩種以上慢性疾病。 [3] 根據行政院主計處統計，全國 65 歲以上人口約 264 萬；另健保署統計，101 年「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」共照護 34.7 萬人，其中 65 歲以上個案約 17 萬人，故換算佔全國老年人口的 6.4%。 [4] 102 年「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」改要求醫院須向健保署填報其主要運作模式並進行自評，但仍未規範各院應加強落實實質整合模式。

 

針對政府回應，醫改會有話要說

官方回應	醫改會的再回應
衛福部健保署於 10 月 8 日接受中國時報、自由時報採訪時表示，「健保雲端藥歷系統」考慮到系統效能負荷問題，目前先行開放全台 6 轄區 38 家區域醫院及醫學中心使用；預計明年下半年後推廣 150 家，明年若能順利建置寬頻網路，就會正式上線。」	一、醫改會民調顯示 7 成高齡病家擔憂重複用藥問題且高達 9 成以上支持推動雲端藥歷；但健保署推動的時程與規模，實在難符合大家的期待。醫改會期望健保署對此不要一直停留於試辦計畫，應儘速解決寬頻網路等技術性問題，明定全面上線期程，並確實執行重複用藥查核規定。 二、建議健保局應該提出明確賞罰機制，以督促所有醫院都能投入參與本計畫。
健保署 10 月 8 日於網站發布「落實健保管理措施，減少三高藥品重複處方及不合理用藥」新聞稿表示：「自 11 月 1 日起，民眾在同一診所領取高血壓、糖尿病或高血脂同一藥品品項的慢性病連續處方箋，其中任兩次處方箋用藥日數重複部分除以診所處方箋總給藥日數所得用藥重複日數比率分別超過5.50%、6.80% 及 5.19% 者，即直接予以刪減該診所超出部份之藥費」。	一、同一診所重複開藥，本就浪費資源又傷身；健保署竟還規定要重複開藥到一定比率才核刪處罰，實不合理。本會建議只要同診所如果重複開藥但無特殊理由者，即應核刪重複之費用。 二、在重複用藥的議題中，跨院所重複用藥的嚴重性，遠大於同一診所的重複用藥。醫改會期望健保署能儘快落實雲端藥歷、健保卡登錄查核、建立違者處罰的控管機制，才能對症下藥（但健保署未對此提出改革承諾，令本會深感失望）。