(蔡林波教授 高峰論壇) 中國兒童 實體腫瘤 好發NO1: 顱內神經腫瘤

蔡林波教授：迎接兒童神經腫瘤精准治療的新時代 中國醫學論壇報今日腫瘤在所有兒童腫瘤類型中，腦腫瘤是僅次於白血病的、發病率最高的兒童實體腫瘤，由於兒童神經腫瘤發病部位位於顱內，手術致殘率較高，且腫瘤異質性較強，對化療藥物敏感性不一，存活率較低，故而被公認為難治性瘤種之一。2018年5月5日，由廣東省醫師協會放射治療醫師分會與病理科醫師分會主辦，中國醫師協會腦膠質瘤分會小兒腦膠質瘤專業委員會、中國抗癌協會小兒腫瘤專委會放射治療專業組協辦，廣東三九腦科醫院承辦的"2018年兒童神經腫瘤高峰論壇"在廣州頤和山莊召開。與會的小兒神經外科、小兒神經內科、兒童腫瘤科、放射治療科、病理科、影像科等領域的諸多專家就兒童神經腫瘤進展前沿與規範化診療、個人經驗等進行了專題演講與交流。

兒童神經腫瘤綜合治療 兒童神經腫瘤涵蓋了一系列起源於中樞神經系統的複雜疾病，包括腦膠質瘤、髓母細胞瘤、生殖細胞瘤等等，是致殘率、致死率和復發率最高的腫瘤。目前治療兒童神經腫瘤的常規方式是在手術最大化地切除腫瘤病灶的基礎上，配合放射治療及化學治療的綜合治療方法。蔡林波教授表示，手術治療是目前顱內惡性腫瘤最有效、最直接，也是最基礎的治療方式。神經腫瘤手術治療原則為力求最大範圍地切除腫瘤組織，最大程度保護正常腦組織。不過，浸潤性生長是神經腫瘤的特性，腫瘤組織邊界不清，使得通過手術方式完全切除病變組織顯得十分困難，因此手術切除後極易再次復發，往往需要放療和化療加以輔助。蔡林波長期從事神經腫瘤放射治療的研究與臨床工作，並擔任多個相關學術職務。他告訴丁香園，放射治療是目前已被證明的治療神經腫瘤的有效輔助方法之一。目前惡性腫瘤切除術後行放射治療已成為神經腫瘤術後的一種常規輔助治療方案，能夠提高患者的治癒率、中位生存時間及無進展生存期和總生存期。 另外，化療藥物在神經腫瘤的治療過程中也扮演著重要角色。蔡林波介紹說，化療可進一步將惡性腫瘤切除術後殘留的細胞殺滅，明顯延長患者的無進展生存時間、中位生存時間。目前替莫唑胺同步放療聯合輔助化療已經成為新診斷膠質母細胞瘤的標準輔助治療方案。

由傳統醫學邁入精准醫學 儘管綜合治療令神經腫瘤的治療效果及患者的生活品質有了長足的改善，但相較體部腫瘤近年來的快速進展，神經腫瘤診療的前進速度卻相對緩慢。所幸的是，以基因組學的發展為代表，分子生物學技術與現代影像學技術結合的分子影像學的臨床應用，手術機器人、術中導航和微創外科技術的發展與創新，醫學大資料分析技術的應用等，令神經腫瘤的診療正由傳統醫學邁入精准醫學。蔡林波教授表示，由於腦腫瘤的發病部位特殊，使得在診療這種疾病時，尤其需要精准。以外科手術為例，各種輔助技術的發展對腦腫瘤的外科治療起了巨大的推動作用。術前把fMRI、DTI和MRS等影像學資料導入導航系統，與術中具體空間位置結合起來，精確定位顱內病灶和即時跟蹤，使外科醫生能夠正確分清腫瘤分界，並避開周圍重要組織結構。就放療而言，精准的理念也越來越深入人心。比如腦膠質瘤放療時常用到的調強放療是在三維適形放療基礎上的一種更為先進的照射形式，即根據不同腫瘤的大小及形態勾畫恰當的照射靶區，使在靶區射線劑量達到最優化，並且射線劑量在靶區內分佈更加合理、更加均勻，最大程度降低對靶區周邊正常腦組織的損害。採用該種放療技術在治療兒童神經腫瘤患者中取得了不錯的療效，事實也證明其放射性損傷對正常腦組織明顯降低。 在採訪中，蔡林波特別提到了腦膠質瘤精准治療領域的一項重要進展，即膠質瘤的分子分型。此前，癌症基因組圖譜(TCGA)專案依據基因表達譜將膠質母細胞瘤(WHO Ⅳ級)分為4型，依據1p/19q共缺失、異檸檬酸脫氫酶(IDH)基因突變、TERT(端粒酶逆轉錄酶基因啟動子區)突變，將較低級別膠質瘤(WHO Ⅱ、Ⅲ級)分為5型。2016年WHO完成了新版中樞神經系統腫瘤分類的修訂，將這些新的分子標誌物引入到膠質瘤診斷中，並將分子診斷與傳統形態學診斷整合。值得關注的是，長期聚焦癌症精准醫療的泛生子公司，已將這些科學領域的發現合理地融入到涵蓋指南推薦必檢項的膠質瘤基礎6項、專業聚焦腦腫瘤的68panel，以及兒童髓母細胞瘤患者專用panel等分子分型檢測產品，為臨床開展相關的分子診斷提供了重要參考依據。不久前剛獲CFDA認證的IDH1和TERT試劑盒更是臨床應用轉化的好範例，可更好地貼合分子病理的檢測需求。對此，蔡林波表示，儘管目前利用分子分型指導神經腫瘤的臨床治療尚處於起步的階段，但這其中蘊含了重大意義，基於這些發現，臨床醫生有望更全面更深刻地瞭解神經腫瘤，同時也會催生出更加有效的新療法。

神經腫瘤患兒心理干預輔助放療 在本次高峰論壇上，蔡林波做了題為《心理干預在兒童神經腫瘤放療中的應用》的主題報告。他在報告中提到，為了放射治療精准，不損傷正常組織，要求患兒在治療的數分鐘內保持體位不動。現行國內外通常的體位固定方法是靜脈全麻後再行放療。然而，麻醉有發生意外的風險，而且需要專職麻醉醫生全程配合以及相應的設備和器械輔助。然而在放療機房中進行麻醉操作非常不便，加之放療通常需要每天進行一次，持續30天之久，麻醉大大增加了患兒的痛苦，也令不良反應發生的風險大幅提高，同時也增加了患兒家屬的焦慮情緒和家庭經濟負擔。為了尋找一個既確保患兒體位不變又可避免麻醉風險的兩全之策，蔡林波及其團隊從臨床實踐中摸索出一套心理干預的辦法。通過臨床總結分析，蔡林波團隊發現放療患兒一般存在如下心理特點：1、因打破日常生活習慣（家庭和學校）產生的心理不適；2、對醫院治療環境存在未知的恐懼；3、治療中存在與父母分離的焦慮；4、頻繁的靜脈穿刺、腰椎穿刺等有創性診療操作帶來的恐懼；5、手術後變得敏感、緊張，缺乏安全感等等。蔡林波教授介紹，針對患兒心理特點，在開展心理干預時，首先通過專門的心理治療團隊對患兒進行心理評估，而後通過遊戲療法、沙盤療法以及脫敏療法等，對患兒進行個體化的心理干預，最終令其主動配合治療。據瞭解，蔡林波所在三九腦科醫院兒童神經腫瘤中心自2016年到2018年3月，共開展了200餘位3-14歲患兒的心理干預，其中放療主動配合有效率達到85%以上。接下來，蔡林波團隊還將就影響心理干預的相關因素、遊戲治療在放療中的臨床應用價值及心理干預流程的優化、建立心理干預預測模型等諸多方面進行進一步的深入研究，以使這一方法能夠造福更多患兒。在採訪臨近結束之際，蔡林波教授特別指出，精准醫學的巨大前景帶給神經腫瘤患兒以更多生的希望，但也應當看到，目前取得的成果是階段性的，而且藥物研發相對滯後。這種情況下，需要我們臨床醫生在關注精准醫學進展，迎接兒童神經腫瘤精准治療新時代的同時，也要更有效地挖掘傳統綜合治療的潛力，方能帶給腦腫瘤患兒更多獲益。