北醫陳瑞杰: 醫療 論人計酬（Capitation）趨勢

北醫大陳瑞杰呼籲：分析健保巨量資料，建立臺灣醫療標準 北醫大醫療體系管理發展中心執行長陳瑞杰表示，醫療服務須擴及社會面規畫，不能只在醫院內解決文/賀巧薇 | 2014-04-28發表 當今的醫療環境，面臨到了高成本、社會對醫療的需求不斷提高等危機，這些危機使得醫療資源逐漸供不應求，醫院面臨到了能否維持財務平衡的問題，臺灣也不例外。臺灣要解決當前醫療面臨到的危機，臺北醫學大學醫療體系管理發展中心執行長陳瑞杰直截了當地說，「資訊帶動管理，沒有數字怎麼帶動管理。」所以他呼籲，臺灣要分析健保資料，來訂定臺灣的醫療標準，另外臺灣的醫療服務，也須擴大到社會層面上的規畫，不能只在醫院內解決，因為醫療資源終究會耗盡。

善用健保資料，找出臺灣醫療標準 陳瑞杰認為，臺灣有很好的健保資料，臺灣可以從這些資料當中，來發表很好的文章和研究，也可以善用這個大資料庫，來建立臺灣的資料庫和醫療標準。他強調，在醫療上，要善用ICT（資通訊科技）的即時性和跨地域性、發揮ICT的精神，如此也才得以避免資料重複和浪費。他進一步說明，在英國的醫生須在24小時內替骨折的傷患開刀，這個24小時內的規定是英國的醫療標準，但是反觀臺灣，則是醫生決定要何時替傷患開刀。因此他呼籲，臺灣須善用健保資料，來建立臺灣的醫療標準。如此才得以訂立對臺灣病患最好的治療。他以上述例子為例，臺灣可以規定醫生須在一定的時間內替傷患開刀，像是在48小時內，除非符合特定條件。陳瑞杰表示，這些標準包括了住院和門診部分，臺灣有這樣的醫療標準後，臺灣醫療就會開始遵循這個標準，之後臺灣的醫療品質和環境便會向前邁進。他也強調，這些醫療標準的目的，最終皆是在求：病人的病要會好，也就是醫療的「結果面」（Outcome）。另外他也提及，以前醫院的品質是講求醫院的結構，像是醫院的總床數、醫療設備、醫護人員的人數，之後則是講究醫院的流程，什麼應該做或不該做，但其實最重要的是結果面，也就是要把病人的病看好，要以病患為中心。陳瑞杰表示，臺灣衛生主管機關長期以來推動的醫院評鑑，也是強調以病患為中心、注重醫療品質，就是希望各級醫療院所要把病人的病看好，醫療評鑑也確實讓整體醫療品質大幅提升，但也使得臺灣各級醫療院所，過於偏重結構面和流程面加強，而忘記要把病人的病看好為目標的結果面，陳瑞杰強調，醫療的目標就是要照顧和服務民眾，但重要的是要讓病人的病好起來。陳瑞杰認為，醫療需要高感性與高理性，在ICT的運用上，除了分析健保資料，在醫院作業流程上，要盡量用機器對機器（Machine to Machine，M2M）來傳送資料。他表示，在醫院中，M2M的前端為病人，後端為醫護人員或決策者，而在M2M前後兩端的中間則有許多M（Machine），他認為，若有需要，醫院要簡化作業流程，來減少中間的M，更要投資科技，藉助科技的穩定性，來穩定在流程中所傳遞的資料之正確性。他也說，臺灣醫院目前沒有大力推展M2M，現在醫院面對占高比率的慢性病，仍耗用大量人力、執行繁複療程細節，來達到慢性病的控制或治療。醫療服務不能只在醫院要擴大到社會層面的疾病預防和健康促進除了ICT在醫療上的應用，在臺灣的醫療制度上，陳瑞杰點出，醫療健保能否維持下去，醫療的收支能否平衡是關鍵，又因為民眾對醫療服務的需求無限，以現今臺灣的醫療制度態勢來看，民眾消費臺灣醫療服務到最終，健保的收支平衡會難以維持，醫療資源終究會耗盡。所以，陳瑞杰認為，不能只在醫院內解決醫療問題，也因此就不能只專注於疾病的治療，要擴大到疾病的預防。換言之，透過預防疾病，社會才得以舒緩龐大的醫療需求，而預防疾病可以在醫院之外。又因為預防疾病在發病之前，也就較難掌握，加上民眾意願不高，所以他也表示，在醫療作業前段部分的疾病預防，需要政府和醫界更全面的規畫。對於要如何規畫新世紀疾病的預防，甚至是幫助人們改善生活習慣來達到健康狀態的健康促進（Health Promotion），進而達到個人化醫療（Personalized Medicine），陳瑞杰提出三個面向來建立，包括生物基因分子圖譜、生理訊號量測、3D影像建構解讀。在生理訊號量測部分，陳瑞杰以民眾平常在家量測血壓和血糖，亦或是定期到醫院測量，來說明醫療服務是連續的，醫院所從事的急性醫療只是在整體醫療中的一小部分。醫院裡的醫療儀器檢測得較精確，儀器也較齊全，但跳脫時間和空間的限制，民眾在醫院外自行量測血壓和血糖，也能幫助疾病的診療和追蹤。他舉例，某個民眾頭痛於是前往醫院就診，但他卻可能在抵達醫院前就倒下，這可能是中風、腦血管病變等所引起的，如果醫院能有民眾的事發前資料（血壓血糖數據），那麼對該民眾後續的疾病判別就會更迅速與準確。有了這三個面向，醫療機構也就能針對民眾的個體差異，採取更佳的治療和照護方式，所以陳瑞杰也說，整合這三個面向後，就成了個人化醫療，而這三個面向的整合也不能只靠屬集中式醫療的醫院。

遠距醫療能幫助病人即時治療但須政府立法允許 若要使醫療服務擴大到社會層面的規畫，也就是到醫院之外，陳瑞杰表示，這需要政府立法允許，目前遠距醫療只針對醫院裡的病人或是山地離島。他也認為，常期照護的病人如慢性病病患等，未來將會從急性治療醫院區分出來，目前大多數的醫院也都在準備，另外政府醫護政策規畫制定非常重要，對導引民眾行為改變和醫界資源投入，有立竿見影的效果。然而，臺灣要實行遠距醫療有兩個問題：病患隱私和法規。醫生要親自診視病人這是目前法條的要求。不過，陳瑞杰認為，不論是親自診視病人或是遠距醫療，這兩者皆能幫助病人即時治療，而規定醫生一定要親自診視病人的這個法條，需與時俱進，順著現下醫療的環境調整。他說明，對於高危險病患接受緊急高階影像檢查，急診第一線醫生判讀結果的正確和完整性，與專業判讀影像醫生的判讀可能有差距，或是急救現場不可能都有醫療專家，若能透過各種方法或影像顯示出病人身體狀態，讓專業醫師在非現場另一端看著病人影像，也能協助治療病人。

臺灣醫療制度的下個可能：論人計酬制度 因應當前醫療所面臨到的危機，臺灣的醫療制度有下個可能：論人計酬（Capitation）。衛生福利部資訊處處長許明暉表示，論人計酬制度是買健康，不是買疾病治療，也就是一個人的健康交由體系負責，如果這個人一年內沒用到醫療資源，這個體系一年就能獲得一定金額，但若是這個人生病並用到醫療資源，那麼體系能獲得的金額便會減少。許明暉也表示，在論人計酬制度下，體系能承諾提供醫療服務，但不承諾有太多的就醫選擇，因為這個人加入體系後，若他到其他醫療院所看病，體系通常不會紀錄這個人在其他醫療院所的看診紀錄。「由儉入奢易，由奢入儉難。」陳瑞杰形容目前臺灣的醫療情況，臺灣民眾能自由決定到任何一間醫院、選擇任何一位醫生看診，若是不滿哪位醫事人員，也可以去申訴。陳瑞杰認為，臺灣有很自由的就醫環境是好的，但對自由國家而言，有時過度的自由反而會造成醫療資源浪費。陳瑞杰也認為，未來臺灣的健保支出會逐漸緊縮，所以必須透過其他的方式來管控健保支出，先進國家是採用論人計酬制度的推動。他也認為，臺灣的醫療未來應該會走到論人計酬制。不過他也表示，臺灣可以先從健保資料建立標準，來要求醫療品質，不一定下一步就要走入論人計酬。他認為，論人計酬制度一定會犧牲民眾在醫療上的部分自由，但仍有因應措施。他補充，美國在實行論人計酬後，住院人數立即大幅減少，大量門診化，也解決了護理人員不足的問題。

IT部門要加入腦的運作 對於IT部門在醫院中所扮演的角色，陳瑞杰說，醫院的領導者要將IT部門加入腦的運作。他認為，醫院不能當IT部門是個工具，應該要將IT部門和管理結合，如此一來，便會產生很大的綜效，也就是「資訊帶動管理」，要有數字才能帶動管理，另外，醫院將IT部門和管理結合，也能讓IT人員更有管理概念，進而引發責任感。