DRG 退一邊?! 自費品項 醫師(院) 自主管理 !!

健保資源勿濫用！珍惜惜福才長久 華人健康網／文／蘇上豪醫師（博仁綜合醫院心臟血管外科主任醫師）-2015年06月23日 下午12:30 曾經在北部某醫學中心流傳這樣的一個笑話。兩個滿手都是藥袋的老人家（據信應該是看了好幾個門診，拿了醫師所開處方藥的結果），在醫院的大廳不期而遇。其中一位開口向另一位問道：「老江，今天老張為什麼沒有來看病啊？」曾經在北部某醫學中心流傳這樣的一個笑話。兩個滿手都是藥袋的老人家，在醫院的大廳不期而遇。其中一位開口向另一位問道：「老江，今天老張為什麼沒有來看病啊？」「你不知道啊？！老張病了好幾天了，現在只能躺在家裡，所以沒有辦法來看門診。」別人聽起來是笑話，但聽在醫師的耳朵裡卻是十分刺耳。台灣的健保制度雖然剛開始是抄襲世界上其他先進的國家，但經過將近20年不斷的修正與改良，現在反而是這些先進國家羨慕的對象，因為我們用了比別人少的經費，達到了更好的品質。如果探究世界醫療保險的歷史，就可以發覺，台灣目前的成就，是多麼難能可貴。

援助弱勢族群　健保制度緣起德國 德國是世界上第一個實施醫療保險的國家，1181年鐵血宰相俾斯麥基於「在經濟鬥爭中站在弱者一邊是我效忠這一王朝的傳統」的理念，深信「社會問題只有國家才能解決」的邏輯，他向帝國議會宣讀了皇帝的沼書，宣佈國家準備實行社會保障制度。主要包括三大類：「疾病保險法」、「意外事故保險法」和「老年和殘廢保險法」。德國是世界上第一個實施醫療保險的國家，1181年鐵血宰相俾斯麥基於「在經濟鬥爭中站在弱者一邊是我效忠這一王朝的傳統」的理念而生。1883年6月，帝國議會通過了「疾病保險法」，規定凡年薪2000馬克以下的農業工人、僕役、小學和家庭教師、劇場雇工、船員以及從事家庭工業者都必須進行強制保險。保險費由僱主和雇工共同籌措，一般僱主負擔三分之一，工人負擔三分之二。基金由僱主和工人兩方代表管理，凡繳納保險費者都有權參加代表的選舉。保險內容包括免費診治、醫療護理、死亡喪葬費和養病費，養病費從生病第3天起開始支付，如果疾病延續半年，其後的養病費就轉由意外事故保險基金支出。

便利性高！台健保創「台灣奇蹟」這樣的保險制度實施之後，造成許多國家的群起效仿，而台灣也終於在百年之後，於1995年鳴槍起跑，開始「全民健康保險」，加入先進國家之林。但是，比較晚實施醫療保險的台灣會比較差嗎？如果你去看看世界其他國家的現狀，另一個「台灣奇蹟」又會出現在你的面前。依據健保局網站上的文章「健保保費率及部份負擔調整過程之回顧與省思」中指出，台灣在相同的醫療承保範圍內，比歐美國家低很多。舉例來說，德國的健保保費率是14％，法國是13.5％，荷蘭是12.55％，而台灣最近才要調高到4.95％如果和鄰近的日本與韓國相比，除了韓國的3.95％比我們低之外，日本也是高達8.2％。但是數字的比較能夠透露出品質的端倪嗎？高百分比就一定比較好嗎？我們可不要被表面的東西所誤導。台灣的健保制度雖然剛開始是抄襲世界上其他先進的國家，但經過將近20年不斷的修正與改良，現在反而是這些先進國家羨慕的對象。因為各國保險制度的運作有很大的不同，先姑且不論提供的醫療範圍和品質如何，上述的這些國家都有嚴格的轉診制度，不是隨便想到那家醫院看病都可以，必須透過家庭醫師的轉介，或者依疾病的嚴重程度，抑或是疾病的種類到各專科醫院就醫。不像台灣，你只要願意付一點差價，不怕舟車勞頓，想去那家醫院，看那個醫師都可以，除非醫師有限制就醫人數。所以台灣的健保制度給予民眾不僅是較低的費率，而且也提供了較大的便利性。除了就醫的花費較低、看病方便之外，台灣的健保更提供了很多優惠，譬如你若是「重大傷病」的患者，那醫療費用裡的「部份負担」(依規定是10％)就能夠完全不用支付；另外在流行性感冒的季節，特定的群眾可以免費施打疫苗；對於健康的國民，健保也提供四大癌病-子宮頸癌、乳癌、大腸癌及口腔癌的免費篩檢服務。當然，還有其他很多健保局體貼民眾的例子。

惡性循環釀「血汗醫院」！醫護首當其衝 不過，這樣低廉又方便的制度，卻逐漸陷入泥沼，屢屢瀕臨破產的邊緣，除了這個醫療保險的範圍，逐漸地變成補貼「社會福利」不足的大洞以外，宣傳「多多利用健保」的提醒，反而比教育民眾要「珍惜健保」的廣告還要多。這樣的惡性循環，首當其衝的是第一線的醫護人員，因此我們會看到所謂的「血汗醫院」。從勞委會完成醫療院所勞動檢查報告中可以發現，在50家被抽查醫院中，有16家違法，而15家是去年就曾被抓包違法的累犯，其中8家違法事項達兩件以上。而檢查出的違規中，有家醫院未給加班費、未給假日工資、沒有出勤紀錄、未訂定工作規則，而遭地方政府罰24000元；也有醫院則因超時工作、未給例休假、加班未經勞資會議同意、女性未經報備夜間工作等，被勒令處要求限期改善。由於給付的水平愈來愈退步，加上民智已開，醫療糾紛變多，醫界這幾年除了深陷內、外、婦、兒、急診科別「五大皆空」的困境外，取而代之的是「醫美」診所如雨後春筍一樣，不斷冒了出來。

維護醫療品質！健保調漲有必要 另外由於給付的水平愈來愈退步，加上民智已開，醫療糾紛變多，醫界這幾年除了深陷內、外、婦、兒、急診科別「五大皆空」的困境外，取而代之的是「醫美」診所如雨後春筍一樣，不斷冒了出來。因為自費品項的醫療，醫師可以自主管理，不需要和健保局斤斤計較。所以，我們健保制度走到今天，不調漲是不可能的，但執政者對於調漲的執行，卻有多方的算計，往後除了無法滿足健保的這隻吃人怪獸的黑洞之外，我相信日子久了，一定會面臨三輸的局面：民眾就醫的照顧會慢慢縮水，醫療從業人員領到的給付會愈來愈低，政府財政赤字會愈來愈嚴重。

惜福珍惜！不釀「公有資源的悲劇」 這樣的情況，讓我想到一位從事外科的劉育志醫師，他所寫的「刀下人間」這本書中，一篇名為「昨日烏托邦」的文章。文章的引子是一位原先感謝劉醫師手術成功的病患，在醫院住了12天順利出院後，可是收到新台幣1200元費用單時，竟然在收費櫃檯吵了一個上午，嫌醫院沒良心，收費太貴。最後當然勞動到主治大夫劉醫師出面安撫，不過劉醫師卻把這場救命恩人與被救的人之間上演的戲碼，做如下的評論：「這麼一場糊里糊塗的糾纏爭執，才終於在七嘴八舌中落幕。自然，肯定沒有什麼圓滿的快樂大和解，正是『手術，順利成功；結果，一敗塗地』。」劉醫師後來把這件事向同事徐立強醫師訴苦，在聽完劉醫師的遭遇之後，徐醫師把本身擔任國際醫療援助的故事，語重心長地告訴劉醫師。但台灣「健保制度」這個「公有資源」一直是政治人物為了討好選民而打開的善門，可惜執政者並沒有強力教育民眾，要有「使用者付費」、「珍惜現有資源」的觀念。原來，徐醫師擔任國際醫療援助隊去的國家是「諾魯」，是位於西太平洋上赤道南部的島國，人口數大概只有一萬多人，雖然是世界上最小的共和國，但也曾經是最富有的國家，原因是諾魯有全世界最高品質的磷酸鹽，曾經這樣賺取了大量外匯，讓這個島國實施免稅，政府還發給國民大筆的紅利，而且以百萬美元計算。不過那是三十年前的事，等到徐醫師到諾魯時，那個國家礦產早挖完了，已經淪為貧窮落後的國度，除了得仰賴他國的資助，只能淪為賣護照，讓人設立紙上公司從事洗錢的地方。所以，那裡醫療資源貧瘠，民生凋敝，不過更可怕的是，「免費」觀念的餘毒，還殘存在當地民眾的觀念裡，即使電力短缺，需要分區輪流供電，那裡的人只要電力一來，都開著冷氣，無論白天黑夜，無論人在不在家。徐醫師把這種現象，引用國外學者的論述，稱為「公有資源的悲劇」：一件東西、一樣資源，只要是公有的，大家的，那必然不會被珍惜、被愛護，最後會因為被揮霍、浪費、破壞、耗竭，終至無可挽回。

享用莫忘珍惜！「健保資源」永長存 或許我舉「諾魯」的例子是極端了些，但台灣「健保制度」這個「公有資源」一直是政治人物為了討好選民而打開的善門，可惜執政者並沒有強力教育民眾，要有「使用者付費」、「珍惜現有資源」的觀念，反而不斷開放免費的項目，而且在民意的壓力下，對於收費的漲幅卻一再妥協。如果我們再不珍惜這麼寶貴的「健保資源」，而像我文章前面講的笑話一樣，那將來受害的一定是自己。