(無痛腸/胃鏡 障礙) 自費 & 麻醉醫生 (中國 缺30 萬名麻醉醫生)

在中國，為什麼很難做上無痛腸鏡和胃鏡？2018-04-29 曾鼎 丁香園 躺下，側身，露臀。腸鏡從肛門捅進身體，沿著大腸緩緩推進。隨著腸鏡拐彎，氣體注入，腹部的脹痛加劇。我嘗試聊天，盯著螢幕上的腸道造影，轉移注意力，可是沒用。隨著難受加劇，我在病床上哀求，能否補打麻醉，但醫生的回應也許埋沒在了我嗷嗷的叫聲中。疼痛吞噬了我的大腦。10 多分鐘後，該死的儀器終於被拔出了身體。我滿頭大汗，汗水已經浸透了 T 恤。我癱軟著爬下床，走出檢查室，捂著肚子，蹲坐在椅子上，反復搓揉。當撞見另一個檢查完的病人同樣大汗淋漓地慢步挪出，我們倆互訴痛苦，竟有互相撫慰的魔力，遠甚過醫生「放鬆」的勸誡。這是我最近的一次腸鏡體驗。由於長期不明原因的腹瀉，我接受消化科醫生的建議做了腸鏡檢查。儘管早就聽說過腸鏡檢查時的不適，但在醫生「年輕人忍一忍就好啦」的糖衣炮彈下，我仍麻痹大意，確信自己的無畏——直到在檢查的病床上，慫態盡顯，近乎崩潰。

腸鏡和胃鏡，到底有多痛苦？很多人都描述過自己的腸鏡和胃鏡體驗。當然，那些傳播最廣泛的，往往是駭人聽聞的痛苦感受。我雖沒有切身感受過胃鏡，但吞下根管子的痛苦，已有太多親歷者的描述。當黑色的管子插入喉嚨，順著食道，逐漸入胃，有人「一直吐一直飆淚」，有人「一邊狂哭，一邊不停流口水」，還有人「以後再看到胃鏡兩個字，瞬間都會覺得喉嚨很不舒服」。在我切身體驗腸鏡以前，我也曾以為這些描述是誇張的。我的朋友曾做過兩次胃鏡檢查。他強調胃鏡的噁心而非疼痛，他第一次做胃鏡時，「醫生試了好幾次才成功，現在想起還是相當恐怖。」他說：「手指粗細的管子穿喉而過，人本能地感覺噁心，10 分鐘的檢查就像一年那樣漫長。」消化內鏡檢查能有效防治疾病，有消化科醫生擔憂，如果胃鏡、腸鏡讓人聞之色變，甚至到了「妖魔化」的程度，令病人畏懼檢查，那將可能得不償失。山東大學齊魯醫院消化內科醫生張岩曾為丁香醫生撰文描述，他本人的胃鏡檢查體驗就「沒有那麼不舒服」。但他也說，胃鏡檢查時間及過程是否順利取決於患者的病變情況和大夫的水準。此外，「每個人對疼痛的忍受程度不一樣，作者的體驗也僅供參考。」還有消化科醫生甚至親手給自己做過腸鏡檢查。2017 年 9 月的媒體報導，上海中醫藥大學附屬岳陽醫院肛腸科副主任醫師馮卓當著同事的面，靠坐在病床上，左手控制腸鏡的大小旋鈕，右手握著鏡子前進和旋轉，床前的顯示器現場「直播」腸內情況，持續了大約 15 分鐘。消化內鏡檢查當中的痛苦經驗，眾說紛紜。比起個人體驗，統計學上的東西會更有說服力。那麼，腸鏡和胃鏡帶來的疼痛程度，可以量化嗎？上海第二軍醫大學附屬長海醫院的麻醉科醫生薄祿龍撰文介紹，在人類試圖量化疼痛的歷史進程裡，研究者曾經開發出包括「痛覺調查表」、分為 10 個級別的「痛尺」，不過，這些都依賴疼痛者說出自己認為的疼痛程度，而非完全的客觀指標評價。每個人對疼痛的敏感程度和承受能力，都不一樣。有人無法忍受輕微的切割傷或擦傷造成的疼痛，而有人在重大意外事故引起的疼痛中能一聲不吭。不僅是消化內鏡檢查時帶來的疼痛，在像經期痛、癌痛、膽結石痛，或者分娩疼痛上，每個人都有各自版本的描述。此外，人們承受疼痛的能力因心情、性格和環境變化而不同。研究顯示，體育比賽中處於興奮狀態的運動員可以對嚴重傷痛難以察覺，可比賽結束後就可能對疼痛非常敏感，尤其是在輸了比賽時。關於消化內鏡檢查時的痛苦，並沒有太多可靠的研究。我曾在牙痛、偏指甲（甲溝炎）疼痛以及骨折疼痛上擁有豐富的經驗，但這並沒有指導價值，等到檢查時，我才能真正體驗到腸鏡的痛苦。但這種疼痛，在我事後詢問的消化科和麻醉科醫生看來，也許是因為「當事醫生技術不夠嫺熟」，更可能是因為「我過度緊張」。很多醫生認為，大多數人可以忍受腸鏡檢查的不適感，而緊張會加劇不適。不過，緊張與疼痛一樣，難以量化和客觀評價。而在這種侵入性檢查中，當儀器深度介入身體，不管是從口腔還是肛門，病人都應該難免會緊張吧？如果不是親歷者，就像作為男性去評價女性的分娩痛，總有憑空抓瞎的感覺，而即使自己做過消化內鏡檢查，對別人疼痛的判斷就一定會準確嗎？也許是時候將計算和比較疼痛的問題擱置了，因為它無法簡單回答。正如致力於疼痛研究的倫敦疼痛協會（London Pain Consortium）的史蒂芬·麥克馬洪所說，試圖去衡量疼痛的等級，過分迷戀數位是一種將事情過分簡化的行為。疼痛並非是一元的。雖然不能準確度量疼痛，但對於疼痛的恐懼確實給癌症的早期發現帶來了實質性的影響。在一項大腸癌結腸鏡篩查的策略及依從性研究，在醫生建議接受腸鏡檢查的1944 人中，只有 24.5% 的人接受了結腸鏡檢查，分析拒絕做腸鏡檢查的原因時，儘管均已經到得醫生的檢查建議，他們拒絕腸鏡檢查的一個重要原因是害怕腸鏡檢查的疼痛（60.2%） 。

那麼，我們如何才能夠避免這樣的痛苦？無痛腸鏡和胃鏡普及程度確實不夠中國每年消化道內鏡檢查大約 5000 萬例，其中無痛檢查占 10%。上述資料來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科主任俞衛鋒，他在 2017 年接受《新民週刊》的採訪時指出，中國醫院的麻醉鎮痛應用與發達國家和地區存在巨大差距。中國醫師協會消化醫師分會發佈的《無痛消化內鏡操作共識》稱，美國超過 98% 的內鏡醫師在胃鏡和腸鏡檢查時，選擇麻醉操作。美國胃腸內鏡協會出版委員會編寫的《患者教育手冊》也寫道，「通常，醫生會給鎮靜劑或止痛藥，以幫助放鬆，更好地忍受任何不適。」國外的無痛胃腸鏡已開展了數十年，從上世紀 90 年代起，美國、英國等國已普遍開展了無痛胃腸鏡診療，許多發達國家早已將其作為臨床常規操作。中國的無痛胃腸鏡檢查直到 2000 年以後才開始破冰。解放軍總醫院的消化科醫生楊雲生在《中華消化內鏡雜誌》上撰文說，此前，國內無痛胃腸鏡的報導在文獻資料庫裡是一片空白。但越來越多的中國醫院此後開始提供無痛胃腸鏡檢查的服務。上述文章發現，無痛開展率在三級醫院已達到 93.5%。不過，這些數字只代表醫院普遍提供了這項服務，但它仍然掩蓋了我們整體上享受無痛腸鏡和胃鏡的難度。2012 年，《中華消化內鏡雜誌》發表的一項國內無痛胃腸鏡開展近況調查顯示，國內開展無痛胃腸鏡的三級醫院雖多，但一、二級醫院無痛胃腸鏡開展率仍較低，且專職麻醉醫師或護士普遍缺少。從丁香園論壇麻醉專業版和消化科專業版的討論情況來看，全國各地醫院開展無痛胃鏡和腸鏡的時間長短不一，有的是從 2006 年開啟，有的才開展一兩年。現實當中，就像我所就診的醫院，消化科醫生並不鼓勵我去做無痛的檢查。有消化科醫生告訴我，這可能是因為腸鏡需要患者配合，而無痛檢查需要和麻醉科醫生協調，如果工作做不好就不便推進。北京大學一家三甲醫院的麻醉科醫生告訴我，該院包括檢查和治療在內，無痛消化內鏡的比例可能只占一成多。相比發達國家對疼痛的重視，中國人顯得對疼痛的忍耐度更高。麻醉科醫生薄祿龍曾經寫道：美國及西歐是世界上人均消耗鎮痛藥最多的，可東方人對鎮痛藥的使用則不足他們的 1/6。薄祿龍認為，刨除經濟及醫療因素外，這與東方人的任怨和忍耐精神大有干係，而西方人則一般喜歡誇大自己的疼痛感覺，甚至毫無顧忌地呻吟哭叫。在國外，患者最常見的就醫原因就是疼痛。一項資料指出，美國有一半的病人看醫生是因為疼痛。我們的文化似乎鼓勵忍受疼痛。而中國的醫生和患者仍可能普遍習慣將疼痛視為疾病治療過程中的必然，只需「忍忍就好」或「關係不大」。

為何難以選擇無痛胃鏡和腸鏡 中國消化內鏡檢查的無痛覆蓋率較低，現實原因複雜。從經濟實力和意識上，從患者的體驗和醫院的配套上，發達國家都達到了相應的水準，這使得他們在減少患者的痛苦上，整個社會做得更好。國內不同醫院的消化內鏡推廣狀況差異較大。多位消化科醫生和麻醉科醫生，通過介紹他們各自醫院的情況告訴我：

有些是患者不願意花費更多，所以選擇承受痛苦 在國內，做胃腸鏡檢查需要的藥費一般屬於醫保範圍，但是無痛消化內鏡所需的麻醉藥部分，在很多地方仍然屬於自費項目。普通的胃腸鏡檢查，費用一般在四五百塊，而無痛檢查的花費大概要翻倍。儘管在北京等地，麻醉的費用現在已經通過醫保的審批，可以報銷，但多數地方的公眾，仍然無法享受這一點。

有些患者可能認為無痛消化內鏡的麻醉有危害，存在誤解 無痛內鏡檢查的麻醉方式是藥物靜脈注射麻醉，它介於清醒鎮靜和手術級別的全麻之間。與清醒鎮靜相比，靜脈麻醉的患者會進入睡眠狀態。與全麻相比，靜脈麻醉的鎮靜程度低，刺激不強，使用的藥量少， 短效的麻醉藥物，通常麻醉時間在十分鐘左右。病人會被迅速喚醒，不會引起明顯的呼吸抑制。無痛消化內鏡檢查，小睡一覺，即可完成，風險極低。但即使是消化科醫生，也未必都認識到這一點。在丁香園的論壇上，有消化科醫生擔心副作用，但更多的的同行站出來普及，有消化科醫生說，「擔心麻醉藥的副作用是完全沒有必要的，我曾經和麻醉師交流過無痛胃腸鏡用的麻醉藥的副作用，麻醉師給我打了個形象的比喻，他說麻醉藥的副作用比半杯白酒的副作用還要小，大家放心了嗎？」

無痛消化內鏡的醫院配套人員和服務仍然欠缺 無痛消化內鏡有檢查禁忌，也跟消化內鏡一樣有風險，新增的麻醉環節，意味著需要麻醉醫生和內鏡醫生共同評估，多了新的注意事項。麻醉藥物本身會導致迴圈呼吸的抑制，有時甚至會引起嚴重過敏反應。而鎮靜增加了檢查時患者無意識狀態下腸穿孔，或者心肺併發症的風險。無痛消化內鏡檢查和治療都需要規範。要做無痛的消化內鏡，患者要在檢查前滿足更加嚴格的禁食禁飲要求。而在醫院端，需要麻醉醫生跟消化科醫生的配合，要在專業麻醉醫師的監測下，這種檢查才能做到更安全可靠。但是，中國無痛胃腸鏡起步較晚，缺少麻醉醫生等問題，導致很多消化內鏡室沒有配備專職的麻醉醫生，多由消化內鏡醫師或護士兼任。而按照《中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識》，安全的無痛胃鏡，需要麻醉師和內鏡醫生，從人員到操作上，從患者選入標準到評估準備上，都應該有好的規範。根據中國醫師協會麻醉醫師分會的一項調查，截至 2015 年，我國有麻醉醫生 7 萬多人，每萬人擁有麻醉醫生 0.5 人，而美國是每萬人擁有 2.5 名麻醉專業人員，英國則是 2.8 名。按此標準，中國至還缺少 30 萬名麻醉醫生。排隊等待時間更長也是無痛檢查的現狀。當我在北京的那家三甲醫院做腸鏡檢查的時候，消化科醫生告訴我 ，無痛腸鏡需要再多等待半個月，麻醉醫生人手有限，醫師一般都是從手術室抽調過來。連北京的三甲醫院都如此，基層醫院的麻醉醫生情況更加可想而知。

普及無痛胃鏡和腸鏡會有多大好處？提升無痛腸鏡和胃鏡的檢查覆蓋率，會有多大的好處？消化內鏡檢查是目前消化道癌症檢查的首選方法。很多消化道腫瘤在早期沒有明顯的外在症狀，一旦發現病發可能已是晚期，而消化內鏡檢查可以有效觀察到體內的健康狀況，進行腫瘤早期評估。包括 40 歲以上的人群，幽門螺旋桿菌感染的人群；有慢性胃萎縮、胃炎、胃息肉等的人群；胃癌家族遺傳病史的人，這些人應該定期查胃鏡。除了不明原因的慢性腹瀉，突然出現的大便習慣改變，長期的腹痛，排除痔瘡引起的血便等情況，都應當考慮腸鏡檢查，超過 50 歲的人還應該定期腸鏡體檢。在日韓等胃癌高發國家，胃癌生存率高。俞衛鋒介紹說，像日本，早期的胃癌篩查率非常高，胃癌患者中 60% 以上為早期胃癌，發現早，治癒效果完全不一樣。中國也是胃癌高發國，但生存率低，因為胃癌早期發現率只占 10%，絕大部分胃癌患者發現病情時已經到了晚期。中國的食道癌、胃癌、結直腸癌三大惡性腫瘤占所有腫瘤的 50%。中國內鏡醫師協會會長、上海長海醫院消化內科主任李兆申指出，全球約 50% 的消化道癌症發生在中國，其中超過 85% 的患者在確診時為中晚期。李兆申認為，解決問題的關鍵是，效仿日韓等國的全面胃鏡篩查，在中國全國範圍內推行消化道腫瘤篩查，實現早診早治。「早期癌症的治療費用大概是 2 萬到 3 萬，不需要開刀，不需要化療，只要在內鏡下切除病灶就可以了，治療效果好，患者 5 年生存率可在80%～90％；相比之下，晚期癌症動輒就是幾十萬的開銷，5 年生存率僅 30%～40％。」李兆申院士在 2018 年 4 月的「國家消化道腫瘤篩查及早診早治計畫」啟動式上說。俞衛鋒認為，日本無痛胃鏡檢查的普及，是胃癌早期發現率高的重要原因——由於麻醉鎮痛，胃鏡檢查不再讓人害怕，更多人願意定期做胃鏡檢查，甚至已經成為普遍的體檢項目。目前，很多國人對胃腸鏡檢查的獲益知曉率低，而隨著消化道內鏡檢查在中國的使用率越來越高，它們製造的苦痛也不脛而走，又招來了對胃腸鏡檢查的抵觸和恐懼。消化科醫生在門診中也發現，很多患者就是因為懼怕胃腸鏡，拖了很久才來檢查。在 2010 年天津市的結直腸癌篩查項目中，在兩個試點區篩查出高危居民 992 人，但僅有 62 人接受了複查，93.74% 的居民未接受進一步的腸鏡檢查。對於擁有痛苦體驗的檢查者來說，當檢查結果顯示身體並無重大的異樣時，他們只會傾向於記住檢查的痛苦記憶。如果沒有無痛的檢查，這樣的體驗可能會讓我這樣的經歷者，對檢查望而卻步。等到完成腸鏡檢查以後，我的確才會更加注意到，很多人描述他們做無痛胃鏡和腸鏡時的感受。很多做完無痛胃鏡檢查的人，醒來後第一句話就是：「做完了？怎麼沒感覺？」「以前從來沒有麻醉過，從麻醉中醒來是一下就清醒了……麻醉太偉大了, 沒有任何痛苦就做完了糾結了幾個月的胃鏡！」「麻醉藥物注入後，秒睡，做一個長長的夢，以為自己睡了很久，但其實只過了十分鐘，醒過來有一點頭暈的感覺，很快就恢復正常。」當痛苦的陰影揮之不去，與其努力降低消化內鏡檢查可能帶來的恐慌，不如重視和推廣無痛腸鏡和胃鏡，鼓勵更多的人去做這類檢查。這也是推廣無痛消化內鏡的意義。這是醫學的進步，也是患者之福，社會之幸。